Inschrijfformulier
NK Veldloop voor ambtenaren 2020

Teamgegevens
Naam gemeente/organisatie *
Vestigingsplaats *
Provincie *
Toelichting
Geldige deelname is alleen mogelijk voor gemeente ambtenaren en medewerkers gemeenschappelijke regelingen; overige doen buiten mededinging mee.
Contactpersoon deelnemers
Titel *
Voorletter en naam *
Afdeling
Adres *
Postcode *
Plaats *
Mobiel telefoonnummer *
E-mailadres *
Contactpersoon inzake rekening
Titel *
Voorletter en naam *
Afdeling
Adres *
Postcode *
Plaats *
E-mailadres *
Kostenplaats
Kosten per team
Inschrijfgeld:
Veldlooponderdelen: 18,00 per deelnemer
Wandelen: 13,00 per deelnemer
Akkoordverklaring
Ik verklaar dat ik de personen die ik inschrijf op de hoogte stel van het deelname reglement
Betalingsgegevens
Ik machtig de organisatie eenmalig en onherroepelijk het verschuldigde bedrag af te schrijven van mijn rekeningnummer.
IBAN *
Naam rekeninghouder *
© 2020 www.inschrijven.nl