Naam Zorgorganisatie *

Vestigingsadres *

Postcode *

Vestigingsplaats *

Provincie *

Telefoonnummer algemeen *

Sector

Categorie *

Teamnaam *

Aantal keer deelgenomen? *

Motivatie deelname *

Hoe kwam dit evenement bij u op de radar? *

Uitgedaagd mee te doen door

Voorletters, tussenvoegsel, achternaam *

Functie in organisatie

E-mailadres (zakelijk direct) *

2e emailadres vervanger teamcoördinator *

Telefoonnummer (bij voorkeur mobiel) *

Naam organisatie *

T.a.v. *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Kostenplaats/kenmerk

E-mailadres *

Wenst x vegetarische lunchpakketten á € 10,00 (ex btw) *

Wenst x traditionele lunchpakketten á € 10,00 (ex btw) *

Wenst een eigen easy-up tent op te zetten (maximaal 16m2) á € 60,00 (ex btw) *

Wenst een volledig aangeklede teamtent (25m2) aan het parcours à € 350,00 (ex btw) *

Keuze 1 tentnummer

Keuze 2 tentnummer

Wenst u kledingadvies van de organisatie? (Bij keuze ‘Ja’ neemt de organisatie zelf contact op met het team voor verdere afstemming) *

BBQ-pakket traditioneel na afloop á € 20,00 (ex btw) p.p. *

BBQ-pakket vegetarisch na afloop á € 20,00 (ex btw) p.p. *

Bijdrage goede doel